开展提高参合农村牧区居民重大疾病医疗保障水平试点工作，是减轻患重大疾病参合农牧民医疗费用负担的重大举措，是医药卫生体制改革的重要内容。针对终末期肾病的医疗救治实际，提高其医疗保障水平，能够缓解因病致贫，因病返贫。为此，特制定本方案。
一、基本要求
1.确定病种，定额费用。选择病程长、危害程度深、治疗费用高、容易导致贫困的终末期肾病，通过实施临床路径管理，锁定费用，按病种付费，切实减轻重大疾病患者就医负担；
2.共同负担，合理保障。重大疾病医疗费用由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担，通过提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平的紧密结合，有效提高重大疾病医疗保障水平；
3.定点救治，确保质量。选择服务能力强、诊治条件好、费用低的二、三级医院作为定点救治医院，实行门诊或住院治疗，保证医疗安全和医疗质量。
二、定点救治医院及费用定额
1.定点救治医疗机构。终末期肾病透析，由具备血液透析、腹膜透析条件和技术能力的二级以上医院承担。各盟市卫生局根据当地实际确定本地定点救治医疗机构，并签订救治协议，报自治区卫生厅备案；
2.付费定额。血液透析（一般每周每人不超过3次），腹膜透析（一般每日透析液不超过4袋）。患者在二级医院救治每月自付100元，在三级医院救治每月自付150元。定额付费标准（不含自付部分）：血液透析和腹膜透析每月5000元。
三、补偿范围及支持
（一）同时符合以下条件的患者，列入付费范围
1.患者须参加新农合；
2.患者为农村牧区医疗救治对象；
3.患者疾病诊断及主要治疗方法须同时符合本方案规定的疾病范围；
4.患者须在定点救治医院救治；
5.患者按规定治疗方法治疗所发生的医药费用。
（二）以下医药费用，不列入付费范围
1.患者不在定点救治医院治疗或采取非本方案规定的治疗方法，均不列入付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿；
2.在一个参合年度内，患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿；
3.主要费用已由其他项目予以减免的患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（三）费用支付
1.依据上述医药费用的定额标准，新农合基金承担80%，民政医疗救助基金承担20%。超出定额部分由定点救治医院承担；
2.新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数；
3.特例。因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与医疗救助基金分别按照80%、20%的比例支付；
4.按照医药费用增长的幅度，定额费用每两年进行一次调整，由自治区卫生厅、民政厅另行发文通知。
四、住院预结算流程
（一）确定诊断
终末期肾病患者必须在旗县级及以上新农合定点医疗机构确定诊断并出具诊断证明。
（二）定点救治手续
1.患者带定点救治医院确定诊断证明，参合证（或卡）、身份证（或户口薄），到当地新农合经办机构登记备案，并填写重大疾病救治登记表。登记表一式四份，由统筹地区新农合经办机构、民政部门和定点救治医院留存（患者办理救治手续时交医院）、患者本人留存。
2.患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口薄）、重大疾病救治登记表等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合身份，开具入院（或门诊救治）通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行跟踪救治管理。
（三）患者办理定点救治手续时，按规定病种交自付定额标准，住院治疗的患者不需要交住院押金。
（四）费用结算
患者在定点救治医院发生的救治医药费用，由医院先垫付。每月10日前定点救治医院按月向患者所在地新农合经办机构、民政部门分别提交《内蒙古自治区农村牧区重大疾病救治资金结算申请表》，以及结算申请材料（包括身份证或户口本复印件、合作医疗证复印件、救治申请表、出院小结、病情诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用发票）。新农合经办机构按规定对定点救治医院申报的材料进行审核，经当地民政部门确认后，在收到申报材料的5个工作日内向定点救治医院拨付补偿结算资金。
（五）本实施方案由自治区卫生厅基层卫生管理处负责解释，自2011年9月10日起实施。
来源：admin
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